ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ  

                    П О С Т А Н О В Л Е Н И Е   


26 февраля 2002 г. N 141-ПП 

Об   утверждении   Правил  обязательного
медицинского    страхования    населения
города Москвы                           


     Во исполнение постановления Правительства Москвы от 22 января
2002 года N 62-ПП "О выполнении Программы обеспечения  медицинской
помощью населения г.Москвы на 2000-2001 гг. и мерах по охране здо-
ровья москвичей в 2002-2003 гг." в соответствии  с  постановлением
Верховного Совета  Российской  Федерации  от 24 февраля  1993 года
N  4543-1  "О порядке  финансирования  обязательного  медицинского
страхования граждан  на  1993 год" и в целях  дальнейшего развития
системы городского здравоохранения,  совершенствования организации
и финансирования медицинской помощи,  предоставляемой населению по
Московской городской программе обязательного медицинского  страхо-
вания, Правительство Москвы постановляет:
     1. Утвердить Правила обязательного  медицинского  страхования
населения города Москвы (приложение).
     2. Московскому городскому  фонду  обязательного  медицинского
страхования  (МГФОМС)  и  Комитету здравоохранения Москвы привести
нормативные документы,  регламентирующие деятельность системы обя-
зательного  медицинского  страхования,  в соответствие с Правилами
обязательного  медицинского страхования  населения  города Москвы,
утвержденными настоящим постановлением.
     3. Считать утратившим силу постановление Правительства Москвы
от 9 февраля 1999 года N 96 "Об утверждении  Правил  обязательного
медицинского страхования населения г.Москвы".
     4. Настоящее постановление подлежит опубликованию в официаль-
ных изданиях Правительства Москвы.
     5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на первого заместителя  Мэра Москвы в Правительстве Москвы  Швецо-
ву Л.И.




П.п.Мэр Москвы                                          Ю.М.Лужков




                                            Приложение
                              к постановлению Правительства Москвы
                              от 26 февраля 2002 года  N 141-ПП






                             Правила
              обязательного медицинского страхования
                      населения города Москвы



     1. Общие положения
     1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
города Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с зако-
нами Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1  "О  меди-
цинском  страховании  граждан в Российской Федерации",  от 16 июля
1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхова-
ния"  и  иными  правовыми  актами и распорядительными документами,
действующими в системе обязательного медицинского страхования (да-
лее - ОМС).
     1.2. Настоящие Правила регулируют  правоотношения  в  системе
ОМС города Москвы.
     1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня
1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" населению города  Москвы  гарантируются  предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на ус-
ловиях Московской городской программы ОМС.
     Московская городская программа ОМС предусматривает виды и ус-
ловия оказания медицинской и лекарственной помощи,  перечень меди-
цинских учреждений и страховых медицинских организаций,  участвую-
щих в  реализации программы ОМС,  а также Московский городской ре-
естр медицинских услуг в системе ОМС.
     Московский городской  реестр медицинских услуг в системе ОМС,
тарифы на медицинские услуги и стандарты стационарной  медицинской
помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о та-
рифах на медицинские услуги, предоставляемые  по Московской город-
ской программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС в
установленном порядке.
     1.4. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхова-
тель, страховая медицинская организация и медицинское  учреждение.
Реализацию государственной  политики в области обязательного меди-
цинского страхования  в городе Москве обеспечивает  Московский го-
родской фонд ОМС (далее - МГФОМС).
     1.5. При   обязательном   медицинском  страховании  населения
города Москвы страхователем неработающего населения является  Пра-
вительство  Москвы;  страхователями работающего населения являются
предприятия,  учреждения, организации, самозанятые граждане и иные
хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в установленном порядке
в городе Москве (далее - предприятия).
     1.6. Страховыми  медицинскими  организациями  (далее  - СМО),
осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут высту-
пать юридические лица,  являющиеся самостоятельными хозяйствующими
субъектами с любыми предусмотренными законодательством  Российской
Федерации формами собственности,  имеющие государственную лицензию
на право заниматься обязательным медицинским страхованием и  орга-
низующие свою  деятельность в соответствии с действующим законода-
тельством Российской Федерации.  СМО осуществляют обязательное ме-
дицинское страхование на некоммерческой основе.


     2. Взаимоотношения МГФОМС со страхователем
     2.1.МГФОМС является самостоятельным государственным некоммер-
ческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулиро-
вания поступающих страховых взносов и иных финансовых средств, оп-
ределенных Положением о МГФОМС, обеспечения финансовой стабильнос-
ти, всеобщности государственной системы обязательного медицинского
страхования и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.
     2.2. Страхователи, расположенные на территории города Москвы,
регистрируются в этом качестве и уплачивают  страховые  взносы  на
обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке, ус-
тановленном действующим законодательством.
     2.3. Финансирование  Московской городской программы ОМС опре-
деляется с учетом поступления страховых  взносов  на  обязательное
медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.
     В случае изменения  финансового  обеспечения  системы  ОМС  в
городе Москве  Правление  МГФОМС вправе обратиться в Правительство
Москвы с предложениями об изменении Московской городской программы
ОМС.
     2.4. МГФОМС  обеспечивает всеобщность  обязательного медицин-
ского страхования на территории города Москвы.


     3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской орга-
низации
     3.1. Взаимоотношения  страхователя и СМО определяются догово-
ром обязательного медицинского страхования в форме договора  взаи-
модействия МГФОМС,  Страхователя и Страховой медицинской организа-
ции.
     3.2. Договор   страхования  (взаимодействия)  предусматривает
обязательства СМО при  наступлении  страхового  случая.  Страховым
случаем является  обращение застрахованного в медицинское учрежде-
ние с целью получения медицинской помощи, предусмотренной програм-
мой ОМС.
     3.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному рис-
ку (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в те-
чение срока действия договора) не определяется.
     3.4. Договор страхования (взаимодействия) может быть расторг-
нут сторонами досрочно по основаниям и в сроки,  предусмотренным в
договоре, а также при расторжении договора между СМО и МГФОМС.


     4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых медицинских организаций
     4.1. Финансирование  обязательного  медицинского  страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, опреде-
ляемым на  основе  Временного порядка финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского  страхо-
вания, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
     4.2. Договор   о  финансировании  обязательного  медицинского
страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
     Для исполнения договоров о финансировании обязательного меди-
цинского  страхования необходимо  Соглашение о порядке  управления
счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и СМО.
     МГФОМС осуществляет  финансирование  СМО в соответствии с По-
рядком финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы, ут-
верждаемым Правлением МГФОМС,  и на основании договоров о финанси-
ровании обязательного медицинского страхования по дифференцирован-
ным среднедушевым нормативам.
     МГФОМС перечисляет страховые платежи на  счет  ОМС,  открытый
страховой медицинской  организацией в соответствии с Соглашением о
порядке управления счетом ОМС.
     4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательно-
го медицинского страхования при недостатке у СМО средств для опла-
ты медицинской помощи в рамках Московской городской программы обя-
зательного медицинского страхования она  обращается  в  МГФОМС  за
субвенциями.
     4.4. При нарушении страховой медицинской организацией  требо-
ваний  Правил обязательного медицинского страхования населения го-
рода Москвы в части оплаты медицинской помощи застрахованным  Мос-
ковский  городской  фонд  обязательного медицинского страхования в
соответствии с договором о финансировании обязательного  медицинс-
кого страхования применяет к СМО финансовые санкции.
     Сумма средств ОМС неправомерно полученная СМО,  а также пере-
численная страховой  медицинской организацией в качестве оплаты по
счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторс-
кую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих плате-
жах.
     4.5. В  течение  месяца  после предоставления страховой меди-
цинской организацией бухгалтерской (квартальной и годовой)  отчет-
ности МГФОМС и СМО производят сверку расчетов по средствам ОМС,  в
том числе доходов от инвестирования страховых  резервов  страховой
медицинской организации, с оформлением акта сверки в установленном
порядке.
     4.6. В  случае  несвоевременного  перечисления Московским го-
родским фондом обязательного  медицинского  страхования  страховой
медицинской организации  средств на обязательное медицинское стра-
хование МГФОМС уплачивает страховой медицинской организации пеню в
размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каж-
дый день просрочки при отсутствии в СМО страховых резервов.
     4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по реа-
лизации Московской городской программы ОМС  страховая  медицинская
организация образует  из  полученных от МГФОМС средств в порядке и
на условиях,  установленных Московским городским фондом обязатель-
ного медицинского  страхования,  необходимые  резервы оплаты меди-
цинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупреди-
тельных мероприятий.
     4.8. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью  страховых
медицинских организаций в части целевого и рационального использо-
вания средств ОМС  в соответствии  с законодательными, нормативно-
правовыми актами  и распорядительными документами,  действующими в
системе ОМС.
     4.9. МГФОМС  устанавливает порядок формирования и использова-
ния страховыми медицинскими организациями  финансовых  резервов  и
фондов.
     4.10. Средства, полученные СМО по регрессным искам, направля-
ются на  восстановление средств резервов страховой медицинской ор-
ганизации в полном объеме.
     4.11. При  выявлении случаев использования СМО средств обяза-
тельного  медицинского  страхования  с нарушением законодательных,
нормативно-правовых актов, распорядительных документов и договоров
в системе ОМС,  СМО восстанавливает  указанные  средства  за  счет
собственных средств.
     Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской  ор-
ганизацией является  основанием  для предъявления к ней финансовых
санкций, определенных договором о финансировании обязательного ме-
дицинского страхования,  и (или) расторжения договора о финансиро-
вании обязательного медицинского страхования и Соглашения   о  по-
рядке управления счетом ОМС.
     4.12. Доход,  полученный за счет инвестирования временно сво-
бодных средств страховых резервов,  используется на пополнение ре-
зервов и формирование доходов СМО в порядке и на  условиях,  уста-
навливаемых МГФОМС.
     4.13. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору
о финансировании обязательного медицинского страхования, использу-
ются сторонами в соответствии с условиями указанного договора.
     4.14. Во  исполнение условий договора о финансировании обяза-
тельного медицинского страхования, Соглашения о порядке управления
счетом ОМС  и  настоящих  Правил МГФОМС в рамках своей компетенции
обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении средства  для
обеспечения финансовой  стабильности  системы  обязательного меди-
цинского страхования в городе Москве.


     5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и меди-
цинских  учреждений в системе  обязательного медицинского страхо-
вания
     5.1. Медицинскими учреждениями в системе  ОМС  выступают  хо-
зяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных за-
конодательством Российской Федерации,  имеющие государственную ли-
цензию на  медицинскую  деятельность и организовавшие деятельность
по ОМС в соответствии с действующим законодательством и  норматив-
ными актами Российской Федерации и города Москвы.
     5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи  насе-
лению города Москвы, финансируемой  за счет средств  обязательного
медицинского страхования, определяются совместно органами управле-
ния здравоохранением и МГФОМС.
     5.3. Отношения между медицинским учреждением и  СМО  строятся
на основании  договора  на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхова-
нию. Неотъемлемой  частью  договора  является перечень оказываемых
учреждением услуг.
     Медицинское учреждение  имеет право на заключение договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС  при наличии лицензии на право занятия медицинской деятель-
ностью, выданной Лицензионной комиссией  Комитета  здравоохранения
Москвы, с приложением перечня видов медицинской помощи, предостав-
ляемых в данном учреждении.
     Медицинские учреждения,  не подведомственные Комитету здраво-
охранения Москвы,  участвуют  в  реализации  Московской  городской
программы ОМС  на  основании  решения Межведомственной комиссии по
отбору медицинских учреждений для выполнения Московской  городской
программы ОМС.
     5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключе-
нии договора  на  предоставление  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
     5.5. По  обязательствам  договора  на  предоставление  лечеб-
но-профилактической помощи  (медицинских услуг) по ОМС оплата сче-
тов за медицинскую помощь,  оказанную застрахованным по обязатель-
ному медицинскому страхованию  в городе Москве,  осуществляется за
счет средств страховых резервов страховой медицинской организации,
принявшей  на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению
предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.
     Виды и способы оплаты  медицинских услуг определяются Положе-
нием  о порядке оплаты  медицинской помощи  в системе  ОМС  города
Москвы.
     5.6. Медицинское  учреждение обязано вести отдельный учет ис-
пользования средств ОМС и представлять в СМО,  выполняющую  обяза-
тельства по  организации  деятельности  медицинского учреждения по
ОМС, сведения по формам отчетности,  утвержденным в  установленном
порядке.
     5.7. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных  пациентов
и объемов  оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с
инструктивными документами МГФОМС по  информационному  обеспечению
системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую
помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
     Медицинские учреждения,  пользующиеся корпоративной сетью ав-
томатизированной системы ОМС (АИС ОМС),  осуществляют информацион-
ное взаимодействие с СМО на аппаратно-программных комплексах в со-
ответствии с распорядительными документами МГФОМС.
     Медицинское учреждение  обязано  использовать все имеющиеся в
его распоряжении средства для идентификации пациента, обратившего-
ся за медицинской помощью.
     5.8. Договоры,  заключенные СМО с медицинскими  учреждениями,
по совокупности  должны  обеспечивать  застрахованным по ОМС меди-
цинскую помощь в полном объеме по всем видам,  включенным  в  Мос-
ковскую городскую программу ОМС.
     5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
     - предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего ка-
чества;
     - предоставление в полном объеме и в установленные сроки дос-
товерной информации  о деятельности  по обязательному медицинскому
страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах оказанной  медицин-
ской помощи и расходовании средств ОМС;
     - достоверный  учет  пролеченных пациентов и объема оказанной
им помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
     - предоставление достоверной ведомственной статистической от-
четности.
     5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в заклю-
чении договора на предоставление  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
     5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями,
осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по
тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в
системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением
о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской го-
родской программе ОМС.
     Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производит-
ся в соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услу-
ги, оказываемые по Московской городской программе ОМС,  утверждае-
мой Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
     5.12. СМО проверяют достоверность сформированных  и  предъяв-
ленных к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов и контролируют
объем, сроки,  обоснованность и качество оказанной  застрахованным
медицинской помощи  в  соответствии с Положением о медико-экономи-
ческом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
     5.13. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддерж-
ку прикладных программных комплексов по учету  лечебно-профилакти-
ческой помощи  (медицинских  услуг),  оказанных по программе ОМС в
медицинских учреждениях,  пользующихся корпоративной сетью автома-
тизированной информационной системы ОМС,  с которыми страховая ме-
дицинская организация состоит в договорных отношениях.
     5.14. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на
себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему  финансо-
вые санкции,  размер  и основания для которых определены договором
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских ус-
луг) по ОМС и Положением о медико-экономическом контроле объемов и
экспертизе качества медицинской помощи.
     5.15. СМО несет ответственность за:
     - оплату медицинской помощи,  оказанной ее застрахованным,  в
срок и в полном объеме;
     - проведение экспертной оценки  предъявленных  к  оплате сче-
тов-фактур/реестров на пациентов в соответствии с Положением о ме-
дико-экономическом контроле объемов и  экспертизе  качества  меди-
цинской помощи;
     - обеспечение прав застрахованных при  получении  медицинской
помощи и их защиту;
     - целевое и рациональное использование средств ОМС.
     СМО контролирует  полноту представляемой медицинским учрежде-
нием ведомственной статистической отчетности.
     При прекращении договорных отношений с медицинским учреждени-
ем страховая  медицинская  организация  осуществляет  оплату  сче-
тов-фактур за медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато
в период действия договора.
     5.16. Нарушение  договорных обязательств со стороны страховой
медицинской организации может служить для медицинского  учреждения
основанием для:
     - применения к страховой медицинской  организации  финансовых
санкций, определенных договором;
     - обращения за судебной защитой,  о чем письменно должны быть
уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.


     6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахо-
ванных
     6.1. Страховой медицинский полис  обязательного  медицинского
страхования (далее - полис ОМС) выдается страховой медицинской ор-
ганизацией в  установленном  порядке.  На территории города Москвы
действует полис ОМС единого образца.
     Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим
право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинс-
ких услуг в объеме действующей Московской городской программы ОМС.
     На период оформления полиса ОМС  действует  Лист  регистрации
заявки на выдачу полиса ОМС. Полис ОМС выдается СМО в порядке, ус-
тановленном нормативно-распорядительными документами, действующими
в системе ОМС города Москвы.
     6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве  страховыми медицин-
скими организациями:
     - гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и ли-
цам  без гражданства  при предъявлении паспорта с отметкой органов
регистрационного учета населения о регистрации по месту жительства
в городе Москве  либо свидетельства о регистрации по месту житель-
ства  в соответствии  со сроком проживания.  Детям  в возрасте  до
14 лет полисы ОМС выдаются при предъявлении свидетельства о рожде-
нии и паспорта с отметкой органов регистрационного учета населения
о регистрации по месту жительства в городе Москве  либо свидетель-
ства о регистрации по месту жительства одного из родителей, усыно-
вителей или опекунов;
     - беженцам и вынужденным переселенцам при предъявлении свиде-
тельства, выданного  Комитетом  по  делам  миграции  Правительства
Москвы на срок действия свидетельства;
     - не имеющим в городе Москве  места жительства гражданам Рос-
сийской Федерации, иностранным гражданам и лицам  без гражданства,
работающим на московских предприятиях на основании соответствующих
договоров.
     6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС  катего-
риям граждан, указанных в п.6.2 настоящих Правил.
     В случае  невозможности получения полиса ОМС гражданином лич-
но,  полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им
своего паспорта,  личного заявления,  паспорта и, в случае отсутс-
твия в паспорте отметки органов регистрационного учета, свидетель-
ства о регистрации по месту жительства гражданина, на имя которого
выдается полис ОМС.
     За граждан,застрахованных по обязательному медицинскому стра-
хованию в городе Москве на основании договоров обязательного меди-
цинского  страхования  в  форме  договоров  взаимодействия МГФОМС,
Страхователя и Страховой медицинской организации,  полисы  ОМС  по
доверенности может получить представитель страхователя.
     6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные обя-
заны предъявлять  полис  ОМС  вместе с документом,  удостоверяющим
личность.
     В случае необходимости получения медицинской помощи застрахо-
ванным, который по тем или иным причинам не имеет при себе  полиса
ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую органи-
зацию или обращается за подтверждением в МГФОМС,  которые  обязаны
подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
     6.5. При увольнении работающего гражданина с места работы ад-
министрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее
полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
     6.6. СМО  ведут  регистры  застрахованных и несут ответствен-
ность за сохранность,  полноту и достоверность информации о  своих
застрахованных.
     6.7. Объединение сводных регистров страховых медицинских  ор-
ганизаций осуществляется  на  программном  комплексе МГФОМС в виде
Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддерж-
ки которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.
     6.8. СМО обязаны ознакомить всех  граждан,  получающих  полис
ОМС, с  действующей  Московской городской программой ОМС,  правами
застрахованного при получении  медицинской  помощи,  обязанностями
страховой медицинской  организации и медицинского учреждения в от-
ношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской орга-
низации, номера телефонов справочно-информационных служб страховой
медицинской организации.





                         Верно: